Меню:
Категории:

Основные принципы иссечения парапроктита

Просмотров: 43
Комментариев: нет
Рейтинг:
Иссечение

Такая операция, как иссечение парапроктита, требует особого внимания в силу её достаточно успешных результатов для лечения параректального абсцесса. Часто, чтобы острая форма заболевания перешла в хроническую, нужно самопроизвольное вскрытие парапроктита. Поэтому не стоит допускать того, чтобы абсцесс уже вскрылся. В состав такого вмешательства входит радикальная операция. Она подразумевает под собой ликвидацию гнойного хода.

Парапроктит
Развитие парапроктита

О выборе способа хирургического вмешательства

Когда выбирают метод оперативного вмешательства, существует необходимость учесть 3 фактора:

  • каким образом соотносится сфинктер в пространстве с прямой кишкой;
  • до какого уровня развился процесс в районе, относящемуся к отверстию по ходу свища, находящемуся внутри;
  • есть ли полости с гноем и уплотнения в районе околоректальной клетчатки.

Операция Габриеля: общая информация

Наибольшее признание у метода устранения поражённых анальных крипт и желез, разработанного Габриелем. Дальше изложено, как проходит эта работа хирурга. Когда проводят иссечение свища, то удаляют кусок слизистой оболочки в форме ленты и треугольный участок кожного покрова, находящийся над ходом фистулы. Процесс ранозаживления в прямой кишке немного длительнее, по отношению к кожному покрову около заднепроходного отверстия. То, насколько равномерно происходит ранозаживление на протяжении всей длинны, предупреждает угрозу формирования свища неполного вида. Этапом, завершающим операцию, является наложение ленты из марли на рану. Заранее этот марлевый кусок нужно пропитать мазью, которая содержит антисептик. В этот этап входит также осуществление внедрения в прямокишечный просвет трубки для отведения газов. В период, который следует после оперативного вмешательства, нужно добиться того, чтобы равномерно зажило повреждение из глубины.

В качестве разновидности этой формы оперативного вмешательства выступает метод, когда фистулу, иссекают единым блоком на зонде. Сначала требуется прокраска гнойного хода и проведение зонда, затем в прямую кишку нужно ввести ректальное зеркало и развести стенки заднепроходного отверстия. Ход свища вкупе с зондом потом нужно иссечь из тканей, которые их окружают, без вскрытия свищевого просвета.

Операция Габриеля
Операция Габриеля по лечению парапроктита

Метод Габриеля для интрасфинктерной фистулы прямой кишки

У интрасфинктерного прямокишечного свища в жировой клетчатке под кожей возможно существование полости с гноем. Когда таковая обнаружена, требуется рассечение фистулы в прямокишечный просвет. Потребуется также затёк вскрыть и дренировать. Введение зеркала для прямой кишки проводят сразу за тем, как прокрасят гнойный ход и проведут через него зонд. Рассечение свищевого хода проводят по зонду. Потом в гнойную полость нужно ввести зонд. Затем по нему проводят вскрытие гнойной полости. Далее, осуществляют выскабливание полостных стенок с помощью острой ложки Фолькмана. Следующим этапом является иссечение стенок хода свища и раневых кожно-слизистых краёв. Потом в прямокишечный просвет нужно ввести ленту из марли (она должна быть узка) так, чтобы у неё получилось стать препятствием для соприкосновения таких объектов, как трубка для отведения газов и раневые края. Помимо этого, нужен ещё и дренаж боковой полости, которую вскрыли, с использованием тампонов и линимента бальзамического по Вишневскому.

Также будет интересно:  Лечение парапроктита у грудничков

Метод Габриеля при простых фистулах

При простых – подкожно-слизистых и чрессфинктерных – прямокишечных свищах операция по Габриелю получила всеобщее одобрение и нашла широкое применение. Хирург А. Н. Рыжих выполнил по методу Габриеля свыше 1900 оперативных вмешательств и добился выздоровления 99% пациентов. Л. У. Назаров изучил отдалённые заключения у 417 больных, которых лечили по поводу простых фистул прямой кишки, и обнаружил рецидивы (в этом случае нужна повторная операция) у 1,7%, а недостаточность заднепроходного жома у 1,2%. Эти данные, по большей части, совпадают с другими сообщениями об исходах, к которым приводит оперативное лечение прямокишечных свищей описываемым способом.

Против этой методики справедливо возражают многие хирурги, считая её необоснованно рискованной при сложных (экстрасфинктерных) фистулах прямой кишки. Аналогично с простым рассечением, последствием этого хирургического вмешательства способна стать слабость жома, ввиду того, что грубый рубец на заднем проходе препятствует герметичному кишечному замыканию.

Свищ
Свищ в разрезе

Чтобы предотвратить недостаточность анального жома специалисты предложили сшивание сфинктера следом за операцией по иссечению свища. В 1885 году россиянин Рындовский впервые произвёл прямокишечное иссечение у 14-летнего ребёнка и полностью закрыл рану трёхрядным швом; последняя зажила первичным натяжением. Позже подобные хирургические вмешательства состоялись в США (1886 г.), а также в Германии (1890 г.).

Производят рассечение гнойного хода по зонду, иссекают стенки фистулы вместе с близлежащими рубцовыми тканями и осуществляют частично или полностью ушивание раны. Этот метод с успехом применяли многие хирурги. Все же некоторые авторы имеют мнение, что раны анальной области трудно сберечь от инфицирования, а это приводит вмешательство, заканчивающееся наложением первичных швов, к неудачному исходу.

Также будет интересно:  Лечение острого парапроктита

Метод Габриэля по Рыжих

Рыжих в 1953 году предложил модификацию метода Габриэля, состоящую в ушивании раневого дна. В случае когда после иссечения свища в кишечный просвет рана по глубине превышает 1 см и у хирурга возникает сомнение в последующей функции жома анального канала, хирург рекомендовал накладывать на дно раны 3–5 кетгутовых швов. Описанная операция оказалась довольно эффективной для лечения чрессфинктерных и подкожно-подслизистых фистул прямой кишки. На 1700 случаев у Рыжих было лишь 2% рецидивов. Назаров в отдалённые сроки после вмешательства по этой методике выявил рецидивность недуга у 2,7% и недостаточность заднепроходного жома у 4% пациентов.

Когда прямокишечная фистула сложна, его иссечение с частичным или полным ушиванием раны даёт неудовлетворительные результаты.

Применение антибиотиков широкого спектра действия хотя и увеличило количество сторонников этого метода, но существенно не улучшило исход операции. По статистике, которую собрал А. М. Аминев в 1973 году у 14 зарубежных и 39 отечественных авторов, применявших иссечение свища с глухим или частичным ушиванием раны, рецидивы составляли 6,1%. Так как не приведены сведения о характере фистул, надо предполагать, что наряду со сложными оперировали и простые свищи. Поэтому процент рецидивов следует считать заниженным.

Разновидности абсцесов
Разновидности абсцесов при парапроктите

Иссечение экстрасфинктерной фистулы по Назарову

Один из наиболее удачных видов оперативных вмешательств по иссечению экстрасфинктерного свища, который сопровождает ушивание раны предложил Л. У. Назаров с соавторами. Ход фистулы нужно иссечь с промежностной стороны до прямокишечной стенки, оставшуюся часть по зонду требуется рассечь в прямокишечный просвет, в процессе этого пересечь значительную порцию сфинктера. Раневые края с подлежащими рубцовыми тканями нужно иссечь так, дабы рана по форме напоминала наконечник пики. Проксимальную раневую часть и волокна жома ушивают кетгутовыми швами, а на дистальную треть нужно наложить шелковые швы с узлами. Последние, стягивая стенки с раневыми краями, уменьшают натяжение ушитых кетгутом волокон мышц. У 43 заболевших, подвергшихся операции этим методом, автор не выявил свищевого рецидивирования и сфинктерной недостаточности.

Иссечение свища со сфинктеротомией

При хирургическом способе лечения прямокишечных фистул очень существен вопрос о целесообразности сфинктеротомии. Многие хирурги уже в XIX веке, производя её при прямокишечных свищах сложного типа, наблюдали иногда кало- и газонедержание, но считали эти осложнения временными, не влияющими на последующую заднепроходное функционирование. Ряд современных клиницистов на основании большого практического опыта пришли к выводу, что рассечение сфинктера не ведёт к стойкому нарушению его функции. Ж. Бюи прооперировал 1000 заболевших по поводу прямокишечных фистул с пересечением подкожной порции сфинктера и наблюдал газонедержание лишь у некоторых. Автор отметил, что у сфинктера нарушается функция, как правило, в процессе длительной тампонады раны анального канала, на основе этого происходит формирование грубого рубца на месте пересечения мышцы.

Также будет интересно:  Лечение парапроктита в домашних условиях
Сфинктеротомия
Операция по удалению свища в анальности

Безопасна ли сфинктеротомия?

 С целью обоснования безопасности сфинктеротомии были предприняты анатомические и эксперементальные исследования. Некоторые зарубежные авторы указывали, что волокна наружного сфинктера, расположенные продольно и циркулярно, переплетаясь, образуют сеткообразную структуру. Поэтому сфинктеротомия не ведёт к резкому нарушению их функций.

А. Л. Лейтес, изучая иннервацию мышц анального сфинктера, установил, что нижние прямокишечные нервы разветвляются у боковых полуокружностей и в самой толще жома, образуя сеть. Некоторые длинные веточки, переходя на противоположную сторону, образуют связи правых и левых прямокишечных нервов. Автор считает, что эти перекрёсты, разветвления и связи имеют большое значение в сохранении иннервации мышц анального сфинктера. После их частичного прерывания при сфинктеротомии по задней и передней полуокружности анального канала иннервация сфинктера сохраняется.

С. А. Родкин, основываясь на клинических и экспериментальных наблюдениях, пришел к выводу, что при частичном пересечении сфинктера в одном месте отсутствует нарушение функции держания; тонус жома временно ослабевает, но позже восстанавливается в полной мере. И.П. Нетребко и И.М. Иноятов с соавторами, изучая расположение нервных ветвей и сосудов в толще наружного сфинктера, нашли, что они менее выражены на 6 и 12 часах по циферблату и, следовательно, сфинктеротомия, проведённая в этих зонах, менее травматична. Рассечение жома по большинству мнений, допускается только перпендикулярно волокнам жома.

Таким образом, доказано, что выполненное по четким показателям и строгим правилам дозированное (глубина не превышает 1 см) рассечение анального жома безопасно.

Однако по данным некоторых авторов, применение сфинктеротомии в широкой практике привело к определенному числу случаев недостаточности запирательного аппарата прямой кишки и было причиной резкой критики этого метода во время дискуссии по поводу выбора методики иссечения свища со сфинктеротомией, предложенного А. Н. Рыжих.

Симптомы парапроктита
При первых симптомах парапроктита необходимо обратится к врачу

Что после оперативного вмешательства?

После того как сделали операцию парапроктит, потребуется некоторое время провести лечение в стационаре, а в дальнейшем – амбулаторно.

загрузка...
загрузка...
Мохан Марина Викторовна
Автор: Мохан Марина Викторовна
Специализация: инфракрасная коагуляция геморроидальных узлов; склеротерапия; лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Образование: диплом по специальности "Педиатрия", Омская государственная медицинская академия (1995 г.) Ординатура по специальности…

Отправить ответ

Оставьте первый комментарий!

avatar
wpDiscuz