Симптомы и лечение хронического парапроктита
Одним из самых распространённых видов болезней, связанных с состоянием прямой кишки, считается хронический параректальный абсцесс или свищи (патологические каналы) в прямой кишке. Откуда берётся свищ в прямой кишке, и что это такое? Как правило, это воспаление хронического характера, затронувшее Морганиеву крипту, межсфинктерное пространство и околопрямокишечную клетчатку. При этом в этой системе новообразований присутствует сформированный свищевой ход. Сама инфицированная анальная крипта – это внутреннее отверстие канала. Термин «хронический парапроктит» довольно част в современной медицинской литературе, им именуют описываемую патологию.
Образование прямокишечного канала часто бывает результатом острой формы параректального абсцесса. Поэтому эти 2 состояния дозволено рассматривать в виде целостного процесса. На основе этого предполагают такое разбиение следующих двух состояний: криптогландулярный нарыв (абсцесс) как острая фаза патологического процесса, и прямокишечный свищ – хроническая.
Этиология болезни
Истоки, на основе которых сформировалась острая или свищевая форма болезни, могут быть основаны на специфических или на неспецифических инициирующих факторах. К неспецифическому параректальному абсцессу относят нарыв, имеющий криптогландулярное происхождение – инфицируется одна из Морганиевых крипт. Специфический парапроктит имеет следующие истоки:
- развивается на основе туберкулёза;
- выступает как симптом болезни Крона;
- развивается как проявление актиномикоза;
- является следствием оперативного вмешательства (парапроктит ятрогенного типа);
- выступает проявлением рака прямой кишки;
- развивается из-за лейкоза;
- вызван травмой;
- развивается на основе воздействия радиации;
- другие причины.
Острый парапроктит для своего формирования имеет предпосылки анатомического типа – когда на уровне Морганиевых крипт (их протоки отчасти проникают в пространство между сфинктерами) в средней части заднего прохода есть анальные железы. Нарушение проходимости протоков этих желез вызывает застой секрета, который впоследствии даёт формирование гнойного очага. Самым первым этапом развития острого параректального абсцесса является стадия, во время которой анальные железы инфицируются. Когда же нарыв приобретает хронический характер существования в организме, этот процесс сопровождается формированием прямокишечного свища следом за вскрытием нагноения. Состав флоры при высеивании изобилует кишечной палочкой (22%) и Enterococcus spp. (их в посеве 16%). В микрофлору включено также 2% бактерий вида Bacterioides fragilis. Все названные микробиологические организмы сапрофиты и возможность их влияния на то, как протекает воспалительный процесс хронического типа, находится под сомнением. Есть предположение о причине того, почему хронический процесс имеет упорный характер протекания. Они состоят в том, что в зоне внутренней части свищевой пробоины присутствует железистый эпителий, а также в том, что с течением времени происходит эпителизация свищевого хода, которая встаёт на пути процесса заживления последнего.
Симптоматика заболевания
Чтобы внести ясность в понимание признаков, которые сопровождают течение хронического параректального абсцесса, дадим список клинических проявлений этой патологии:
- Для хронического парапроктита наиболее характерным проявлением является истечение гноя через свищевые отверстия, которые обычно локализованы на кожном покрове промежности. Этих пробоин на коже может и не быть. В таком случае гной выделяется из заднего прохода с калом при стуле либо просто вытекает через анус, оставляя следы на ткани нижнего белья.
- На втором месте по распространённости для хронической формы болезни стоит жалоба на болевые признаки в анальном отверстии и в районе промежности, которые характерны для сидячего положения и акта дефекации. Они встречаются также, когда человек нагружает себя физически.
- У некоторых больных, подвергшихся прежде хирургической операции, связанной с прямокишечным патологическим каналом, может встречаться симптоматика, сопряжённая с определённой степенью недостаточности жома (сфинктера) заднего прохода.
- Субфебрильная лихорадка (температура между 37 и 38 градусами Цельсия) наблюдается в некоторых случаях и имеет происхождение, связанное с воспалительным процессом.
Осложнения патологии
Когда говорят о том, что хронический парапроктит обостряется, имеют в виду, что в околоректальной клетчатке образуется нарыв. Постадийное его формирование описывается следующим образом: сначала появляется уплотнение тканей (инфильтрат), затем образуется полость с жидкостью в центре этого уплотнения. Этот процесс сопряжён с ростом температуры от субфебрильной до 40 °C. Наблюдается также синдром солевого истощения (связан с дефицитом солей). После этого происходит выделение в значительных объёмах гноя посредством свищевых отверстий в районе промежности и ануса. Этот акт так влияет на состояние здоровья, что самочувствие становится лучше.
Худший вариант развития патологии и недостаток лечения чреваты развитием флегмоны (острое воспаление клетчаточных областей с накоплением гноя без чётких границ), например, бедра или ягодицы. В исключительно редких случаях свищ может также подвергнуться такому тяжкому для организма процессу, как малигнизация (превращение доброкачественного опухолевового образования в злокачественное).
Диагностика заболевания: стандартные методы, особенности анамнеза, внешний осмотр и пальцевое исследование. Исследование пациентов с подозрением на хронический параректальный абсцесс имеет свои особенности и включает стандартные лабораторные и клинические методы. Недуги анального отверстия и околоанальной области, которые были прежде у пациента, а также их характер составляют основу самого тщательного изучения врачом в процессе сбора анамнеза.
Осмотр пациентов проводится в коленно-локтевом положении или на гинекологическом кресле. Поза на кресле должна быть для выявления промежностного камнесечения. Осмотр проводится на то, имеют ли место некоторые явления в промежности, и идентифицирует их при наличии следующие симптомы:
- изменение цвета кожи;
- наличие расчёсов;
- появление мацерации (сморщивание кожи от переувлажнения);
- присутствие свищевых пробоин и характер их расположения;
- образование рубцов от перенесённых ранее хирургических операций.
Важно знать, что в области свищевых отверстий на кожном покрове, подвергшемся ранее хирургической операции, находятся проекции рубца, сформировавшегося после этой процедуры.
Пальцевое исследование прямой кишки очень информативно и используется также при ректальном нарыве. Оцениваемыми показателями при этом виде исследования являются:
- присутствие рубцовых изменений в анусе и нижнеампулярном прямокишечном отделе, а также их выраженность;
- каково волевое усилие и тонус кишки;
- параметры района зубчатой линии. Тут, в основной массе случаев, удается нащупать свищевое отверстие внутри прямой кишки.
Вышеназванное отверстие находится в большинстве случаев в районе передних или задних крипт, и пальпация приводит к установлению его формы. Оно обычно в виде воронкообразного втяжения либо чувствуется как рубцовая деформация стенки ануса на ограниченном участке. Присутствие и характер распространения рубцов в районе отверстия патологического канала в кишке, а также рубцово-воспалительные изменения в околоректальной клетчатке позволяют дать оценку того, насколько сложен патологический канал. Бывают случаи, когда метод пальцевого исследования в обнаружении свищевого отверстия просто бессилен.
Диагностика: зондирование, фистулография и эндоректальное ультрасонографическое исследование
Пуговчатый зонд из металла – средство, необходимое для зондирования прямокишечных свищей через их наружные отверстия. Метод с использованием этого зонда применяется для уточнения характера образований при недуге в непременном порядке. Для того чтобы проконтролировать характер перемещения зонда, в анус вводят палец. Когда свищ с прямым ходом, верхушка зонда проходит через его отверстие, находящееся в кишке. Другой вариант обнаружения указанной металлической конструкции – это пальпация в подслизистом слое около поражённой крипты. Зондирование проводится в основном для установления характера относительного расположения свища и сфинктера.
При отсутствии проникновения зонда через внутреннее отверстие свища и бессилии пальцевого метода в патологический канал вводят красящие растворы.
При хроническом парапроктите основным также выступает метод фистулографии. Помимо взаиморасположения пары волокна сфинктера-свища, она важна в определении характера ветвления ходов свищей и в обнаружении в околопрямокишечной клетчатке гнойных полостей и затёков.
Современный медицинский метод – эндоректальное ультрасонографическое исследование даёт возможность установить следующие параметры:
- локализацию облитерированного прямокишечного отверстия свища;
- как распространены и выражены полости в околопрямокишечной клетчатке;
- как распространены и насколько выражены изменения рубцового характера у прямокишечной стенки.
Когда описываемый парапроктит является специфическим (состав микрофлоры не стандартен: 1–2% от общего количества случаев парапроктита), требуется проведение дифференциальной диагностики.
Как классифицируют заболевание?
Классификация патологии российскими врачами чаще проводится по расположению свищевого канала по отношению к волокнам заднепроходного сфинктера. Экстрасфинктерные свищи (свищ располагается вне сфинктера – из всех видов наблюдаются в 20% случаев) в плане трудности в выборе тактики оперативного вмешательства наиболее сложны. Это связано с различиями в местонахождении гнойных затёков, а также свищевого хода по отношению к сфинктеру в анусе. К.Н. Саламов и Ю.В. Дульцев в НИИ проктологии разработали классификацию этих свищей по уровню сложности. Различают свищи от I степени (самая лёгкая) до IV (наиболее сложна в лечении). Представление обо всех видах имеет четко определённые анатомические особенности локализации свищевых ходов и даёт фундамент к руководству хирургам, чтобы те грамотно подобрали лечение.
Лечение
Хирургическая операция – это метод, с помощью которого лечат свищи. Он радикален и единственен.
Только когда здоровье больного описывается помимо хронической формы заболевания еще и другими сопутствующими патологиями тяжёлого характера на стадии декомпенсации, хирургическое вмешательство ему противопоказано. Операцию проводят в основной массе случаев, когда околоректальной клетчатке несвойственны гнойные процессы активного вида. Все типы хирургического вмешательства подразумевают решение трёх базовых задач, невыполнение которых чревато рецидивами:
- осуществление вскрытия и дренирования полостей с гноем;
- иссечение хода свища;
- устранение свищевого отверстия внутри тела.
Проведение операции также ограничено хорошей визуализацией открытого свищевого хода. Если её нет, то выполнение процедуры нецелесообразно.
Отправить ответ